FORMAT PENGADUAN

Nama Organisasi/                :

Kelompok Masyarakat

Ketua/Pengurus                   :

Penanggungjawab

 Alamat/No HP/WA               :

Email                                    

Pokok Permasalahan             :

(uraikan)                               

Penyebab Timbulnya            :

Masalah (uraikan)               

Dampak Dari Masalah          :

Tuntutan Yang Diminta       :

(uraikan)                               

Lampirkan Data/                    :

Dokumen Pendukung         

Ketapang,                              2019

Ketua Kelompok